Gebitsslijtage door erosie of bruxisme of door een combinatie van die twee factoren komen we ook als tandtechnici steeds vaker tegen. Dat zien we in de dagelijkse praktijk aan gipsmodellen die we maken voor allerlei prothetische voorzieningen en studiemodellen.

Heel frequent zie je als tandtechnicus zwaar versleten dentities. Je vraagt je dan wel eens af hoe een en ander zo ver heeft kunnen komen. Misschien dat de ernst in de tandartsstoel niet zo is opgevallen. Juist op een gipsmodel is gebitsslijtage namelijk heel goed te zien en van alle kanten te bekijken. De slijtage is mijns inziens beter op model dan in de mond te zien vanwege het feit dat op een gipsmodel de blik niet afgeleid wordt door verschillende kleuren die in de mondholte voorkomen. Ook wordt door de glans van het speeksel de slijtage gecamoufleerd. Op een gipsmodel kan je heel mooi schaduwen laten vallen zodat je het oppervlak van de elementen goed kan bekijken.

Tandheelkundige TomTom
De behandeling van deze alsmaar groeiende patiëntengroep is misschien niet technisch gecompliceerd. Het kan echter wel een veel omvattende en zeer tijdrovende behandeling zijn. Door de jaren heen zijn wij in Ede veel van dit soort casussen tegen gekomen en hebben inmiddels een visie ontwikkeld hoe de aanpak en efficiëntie van deze behandelingen er uit zou kunnen zien. Doel ervan is het herstel van de anatomische verhoudingen. Deze aanpak is een stappenplan dat werkt als een soort tandheelkundige TomTom. Net zoals er geen piloot is die met zijn vliegtuig opstijgt zonder van te voren te weten waar hij vervolgens gaat landen, is het goed om een stappenplan voor de tandheelkundige behandeling een doel te stellen. Dat geldt zéker als het gaat om de behandeling van een slijtagepatiënt.

Minimaal invasief
De diagnostiek van gebitsslijtage is complex. Je hebt te maken met de urgentie om vanwege de gevoeligheid het tandweefsel met composiet te herstellen, met de indicatie om de kauwfunctie te herstellen en met de noodzaak om de dentitie weer op te bouwen. Daarnaast moet ook met de esthetiek en natuurlijk met de wensen van de patiënt rekening worden gehouden. Eigenlijk komt het er op neer dat je soms een volledige rehabilitatie moet uitvoeren, dat wil zeggen: het opnieuw opbouwen van een volledige dentitie. Of dat nu, zoals voorheen, met kroon- en brugwerk in goud/porselein gedaan wordt of met composiet, maakt voor de gnathologische functie an sich niet uit. Alleen de benadering en de te volgen route om het einddoel te bereiken zijn anders. Vanwege de moeilijkheidsgraad van een rehabilitatie was het voorheen al heel lastig toen het bijvoorbeeld door amelogenesis imperfecta geïndiceerd was om de aangedane dentitie als vanzelfsprekend met 28 volledige kronen te restaureren. Gelukkig zijn er in dit minimaal invasieve tijdperk mooie moderne materialen voorhanden die deze complexe behandeling eenvoudiger en tevens reversibel maken. Met die materialen doel ik op de directe en indirecte composieten.

Aanpak
Het opsplitsen en faseren van de diagnostiek is het eenvoudigst. Ten eerste zijn er de pijnklachten van de patiënt die meestal meerdere elementen betreffen en grotendeels verholpen kunnen worden door het bedekken van het afgesleten dentine met composiet. Ten tweede zijn er de esthetische wensen van de patiënt. De dentitie is vaak niet fraai meer, zwaar geërodeerd en afgesleten. Bovendien is de esthetiek qua kleur en vorm niet acceptabel meer door diverse restauraties die steeds vernieuwd moesten worden. De verhouding lengte : breedte is bij de frontelementen uit verband geraakt, de dentitie is soms uitgegroeid en er is door de slijtage verlies van beethoogte opgetreden.

Lip Generated Smile Design
Als er een volledige rehabilitatie uitgevoerd moet worden is het handig om deze te vergelijken met de esthetische facetten van een volledige gebitsprothese, een VP. Die benadering lijkt in eerste instantie vreemd, maar snijdt wel hout. Ook bij de VP-behandeling moet je kijken naar de anatomische verhoudingen van het gezicht en waar je precies de tanden wilt hebben staan om een mooi esthetisch resultaat te realiseren. De Amerikanen noemen dat het ‘Lip Generated Smile Design’. Het gaat dan om lachlijn, mediaanlijn, de positie van de incisale randen van de bovenelementen die de curve van de onderlip dienen te volgen en de F-positie. Met dit laatste wordt bedoeld hoe ver de tanden onder de bovenlip mogen uitkomen. Een jonge vrouw bijvoorbeeld laat in rust vier mm van haar centralen zien, terwijl een vrouw van 50 nog maar één mm laat zien. Bij het aanmeten van een VP kijken tandarts en tandtechnicus daar ook naar. Als je naar een patiënt met een sterk afgesleten dentitie kijkt, is het handig om deze basisgegevens voor de esthetiek mee te nemen. Daarvoor zijn foto’s een handig hulpmiddel. Ten eerste om de uitgangspositie vast te leggen, ten tweede om met de patiënt over de esthetiek te communiceren en ten derde om met de tandtechnicus over de specifieke casus van gedachten te wisselen. Allicht is het ook leuk om de casus door middel van foto’s in te brengen in de studiegroep. In ieder geval zijn de foto’s voor de tandtechnicus van onschatbare waarde voor de diagnostische opwas en de daaropvolgende behandeling. Hij kent immers de patiënt zelf niet.

Standaard fotoset
Een voorbeeld voor relevante foto’s staan in het boekje van de American Academy of Cosmetic Dentistry met als titel: “Photographic Documentation and Evaluation in Cosmetic Dentistry”. Kijk daarvoor op www.aacd.com. Je zou voor iedere slijtage patiënt een standaard set foto’s kunnen maken, en wel de volgende opnames:

• en profil
• en face
• het bovenfront net zichtbaar
• close up foto tijdens ‘FFFFFFFFFFF’ zeggen
• volle smile
• ‘retracted’ smile (met lipspanners)
• occlusaal van bovenkaak
• occlusaal van onderkaak

Cross Mount
Behalve de foto’s zijn er voor de diagnostiek modellen nodig. De tandarts maakt alginaatafdrukken van boven en onderkaak en voert het liefst een earbow-registratie uit. De earbow-registratie is geen noodzaak, maar is wel zo elegant om het bovenmodel correct in de articulator te kunnen plaatsen. Tandtechnicus of tandarts kan bij het monteren de in articulator uitgaan van maximale occlusie. Omdat de occlusie volledig vernieuwd wordt, zou ook kunnen worden gekozen voor montage op basis van een Centrale Relatie registratie. Ook dit is geen noodzaak, maar het is wel netjes om het zo te doen. De tandtechnicus maakt twee stonemodellen en dupliceert deze. Twee modellen worden zoals gebruikelijk in de articulator gemonteerd. Met de andere twee gebeurt dat ook, maar volgens een speciaal procédé dat ‘Cross Mount’ genoemd wordt. Dit werkt als volgt. Zoals aangegeven staat de eerste set (moeder)modellen in de articulator. Daaruit wordt het (moeder)bovenmodel geschroefd. Daar komt het duplicaatmodel voor in de plaats. Dit gedupliceerde bovenmodel wordt ook in articulator gemonteerd, dus tegenover het moedermodel van de onderkaak. Daarna wordt het moedermodel van de onderkaak uit de articulator geschroefd en het gedupliceerde ondermodel tegenover het gedupliceerde bovenmodel in articulator gemonteerd. Door dit procédé is het mogelijk om te controleren of de vier modellen goed in articulator