13e internationale symposium ‘Periodontics & Restorative Dentistry’, juni 2019 Boston

een verslag door Paul Goedegebuure

Eénvleugelige adhesiefbrug in het front goed alternatief voor implantaat

Sinds 1983 vindt elke drie jaar het vierdaagse symposium ‘Periodontics & Restorative Dentistry’ in Boston plaats. Dit symposium, georganiseerd door Quintessence Publishing, behandelt – in combinatie met elkaar – parodontologie, orale chirurgie, implantologie, orthodontie, restauratieve tandheelkunde. Paul Goedegebuure van Goedegebuure Tandtechniek volgde vanuit tandtechnisch oogpunt dit congres over multidisciplinaire tandheelkunde en richtte zijn aandacht vooral op het restauratieve deel.

Nascholing is in Amerika voor tandartsen verplicht. Voor het volgen van dit symposium, dat liep van woensdagochtend 8.00 uur tot zondagmiddag 15.00 uur, kregen ze 25 uren. Het wetenschappelijke programma speelde zich af in drie zalen. Per dagdeel was er een apart programma dat werd geleid door een moderator. Daarnaast waren er workshops die gegeven werden door iconen uit de mondiale tandheelkunde als Marco Fradeani en Istvan Urban en waren er workshops van de dentale industrie. Op de Dental Show konden rond de vijftig stands van bedrijven) worden bezocht. Naar schatting 3.500 deelnemers uit de hele wereld bezochten het evenement. Nederland was met een bescheiden delegatie van zo’n 20 personen vertegenwoordigd.

Occlusie en articulatie

Omdat restauratieve – of reconstructieve – tandheelkunde eigenlijk als basis occlusie en articulatie heeft, behandel ik dat in dit overzicht als eerste. Daarbij beperk ik mij tot het essentiële.

Mauro Fradeani (tandarts en onderzoeker in Milaan) stelde zich de vraag waarom je in Centrale Relatie zou willen werken? Omdat het reproduceerbaar is (Lucia, 1960; Long, 1973; Dawson, 1988; Mc Kee, 1997), spieractiviteit vermindert (Gibbs, 1984) en orthopedisch gezien leidt tot een rustige positie voor grensbewegingen. De relatie tussen onder- met bovenkaak verbetert. Fradeani zegt over het verhogen van de beet dat de verticale dimensie veilig 5 mm is te verhogen zonder dat het consequenties heeft voor de patiënt. Die is daar met twee weken aan gewend (Abduo, 2012). Het verhogen van de verticale dimensie geeft volgens hem ook geen TMD-problemen. Dat wordt bevestigd door onderzoek van Okeson (2015), die vond dat de patiënt soms tijdelijk een probleem ervaart, maar niet op de langere termijn.

Fradeani hanteert de 3x 1/3-regel: als de verticale dimensie tussen de zevens van boven- en onderkaak 1.7 mm verhoogd wordt, betekent dat voor het premolaargebied 2.2 mm ruimte, voor het gebied tussen de incisieven van boven- en onderkaak 3 mm en op de incisaalpen 4.7 mm. John Kois noemt dit overigens de 1-2-3 regel.

Bob Winter (tandarts, onderzoeker én tandtechnicus in Newport Beach, California) ging in op de regels voor uitgebreide restauratieve zorg. Begrijp de tandheelkundige problemen en verwachtingen van de patiënt. Maak een accurate diagnose en een goed behandelplan. Ontwerp een goede occlusie en articulatie. Het doel daarvan is om de energie uit het (dentale) systeem te halen – te verminderen – teneinde de gemaakte restauraties heel te houden. Verminder de occlusale activiteit, verdeel de occlusiekrachten over meerdere elementen, maak de oppervlakken groter, verminder de verticale overbeet, verklein de hoek van disclusie en breng hoektandgeleiding aan om spieractiviteit te verminderen, aldus Winter. Occlusale contacten moeten op vlakke, licht convexe oppervlakken plaatsvinden, en de knobbels moeten vlak zijn. Alle elementen in de tandbogen raken elkaar gelijktijdig en gelijkmatig en hebben bij laterale bewegingen normaal gesproken direct disclusie. Mogelijk is groepsgeleiding (disclusie door geleiding van cuspidaat én premolaren samen) bij laterale bewegingen een goede optie om krachten beter te verdelen en spieractiviteit te verminderen. Tenslotte gebeurt dat bij een gezonde ouder wordende dentitie ook.

Restauratief

Markus Blatz (tandarts en onderzoeker in Pennsylvania – oorspronkelijk universiteit Freiburg, Duitsland) opende het symposium met zijn lezing ‘Breaking the glass: ceramics today and tomorrow’. ‘The days of destructive dentistry are over,’ is zijn stelling met de komst van adhesieve technieken. Als voorbeeld noemt hij de éénvleugelige adhesiefbrug in het front, gemaakt van Zirconia. Hij was zeker niet de enige die deze restauratieve voorziening propageerde in Boston. Er is altijd al wel aandacht geweest voor deze voorziening maar het lijkt er sterk op dat sinds Matthias Kern presentaties heeft gehouden op de grote internationale symposia (onder andere in de USA) en zijn nieuwe boek uitgebracht heeft (2017) over adhesiefbruggen er veel meer aandacht voor is.

Blatz zegt dat als je gewoon volgens het protocol cementeert er niets fout kan gaan (zie onderstaande dia).

APC (zie dia) staat voor (A) air-particle abrasion, (P) Zirconia primer, (C) adhesive composite resin

Om aan Zirconia te kunnen hechten pas je het APC-systeem toe. A-Air particle abrasion, C-Ceramic Primer, C-MDP Composit resin cement. Het artikel van Blatz is te vinden in het Journal of Dental research (nr. 8, 2017). Het onderzoek laat zien dat na tien jaar 95% van de adhesief bevestigde FDP’s – Fixed Dental Prostheses – nog aanwezig is. Na het zandstralen van de Zirconia etsbrug moet de voorziening ultrasoon gereinigd worden.

Internet: Zirconia has become one of the most popular materials in dentistry. New high-translucent zirconia ceramics have favorable optical properties and can be applied as monolithic full-contour restorations in various clinical indications for posterior and anterior teeth. However, having reliable cementation protocols is fundamental for clinical success of indirect ceramic dental restorations, including those made from zirconia materials. Resin bonding supports ceramic restorations and is necessary for onlays, laminate veneers, and resin-bonded fixed dental prostheses. The APC zirconia-bonding concept is based on decades of research on how to achieve high and long-term durable bond strengths to high-strength ceramics. It includes three practical steps: (A) air-particle abrasion, (P) zirconia primer, and (C) adhesive composite resin.

Blatz geeft aan dat het materiaal Zirconia ZrO2 een oxyde kristal van Zirconium is ofwel een keramiek.

Het preparatievoorbeeld hierboven voor een éénvleugelige adhesiefbrug (alléén in het front toe te passen!). De preparatievorm die hiervoor is gebruikt, is linguo-cervicaal of palato-cervicaal op 1 á 1.5 mm van de gingivazoom een duidelijk chamfertje prepareren in de vorm van een halve maan (guirlandevorm dus) en in het midden van het cingulum een klein holletje met een ronde diamant geslepen. De preparatie dient ervoor om de voorziening eenduidig op zijn plaats te kunnen brengen en houden tijdens plaatsen.

Blatz adviseert om bij adhesiefbruggen in de zijdelingse delen geen cantilever dummy’s te maken, behalve bij kleine diastemen zou het misschien kunnen. Toepassing van een metalen onderstructuur is ook denkbaar, omdat die kan worden losgetikt en weer opnieuw kan worden bevestigd. Dat is een handige methode als zo’n ‘etsbrug’ echt als tijdelijke voorziening wordt gebruikt in de pre-implantologische fase.

Blatz geeft nog een aantal andere mogelijkheden. Zirconia kan óók voor een veneer worden gebruikt, maar moet dan wel met de ACP-methode worden bevestigd. De veneers zijn wel erg licht van kleur. Het voordeel van Zirconia voor restauratieve voorzieningen is dat het zeer weefselvriendelijk is.

Omdat niet-opgebakken Zirconia ook erg glad en schoon is, moet het na het frezen wel goed gepolijst worden. Zirconia is zo biocompatibel door een dikke oxydelaag. Met opbakporselein verdwijnt die laag en ook de biocompatibiliteit.

De hechting van bacteriën aan ongepolijste materialen Enamic, Celtra Duo, E.Max, Katana Zirconia (en alle andere merken Zirconia) is aanzienlijk beter dan van materialen die wél gepolijst zijn. Dat geldt volgens Blatz zelfs voor opgebakken Lithium Disilicaat of Zirconia  in vergelijking met ongepolijst Lithium Disilicaat of ongepolijst Zirconia, zo bleek zes uur na plaatsing. Dit geldt ook als er alleen ‘glaze’ gebruikt is voor opbakken.

Om de aanhechting van bacteriën te verhogen moeten Zirconia-abutments op implantaten (of Zirconia restauraties op natuurlijke pijlers) subgingivaal en submucosaal niet worden voorzien van een opgebakken laagje porselein. Zirconia is als materiaal vele malen ‘dichter’ dan opgebakken porselein, dat in feite altijd licht poreus is. Dus bak de Zirconia-delen van de restauratie of het implantaatabutment die met de mucosa of gingiva in aanraking komen niet op met porselein, maar polijst ze goed.

Abutments van Zirconia die uit de freesmachine komen zijn te ruw om te kunnen plaatsen. Waar ze in contact komen met de gingiva of mucosa (én antagonisten) moeten ze zo glad mogelijk op hoogglans gepolijst worden en niet worden opgebakken met een veldspaat keramiek (glaze). Datzelfde geldt voor de vol Zirconia kronen en bruggen. Glaze massa slijt er namelijk af, waardoor het ruwe Zirconia weer aan het oppervlak van de restauratie komt. Ik wil benadrukken dat het erg belangrijk is deze manier van werken te volgen.

Blatz geeft ook aan dat er met ultrasound, laser en Near Infrared Imaging (NIRI) nieuwe technologieën zijn om intraorale scans te maken door zachte weefsels en speeksel heen. Daardoor wordt bijvoorbeeld ondanks speeksel of gingiva een preparatierand goed zichtbaar en wordt cariës gedetecteerd.

Internet: 5D Imaging System: more than just a scanner: In addition to offering all of the features and functionality that doctors have come to expect and rely on with the iTero Element 2 scanner, the 5D scanner is the first integrated dental imaging system that simultaneously records 3D, intra-oral color and NIRI images and enables comparison over time using iTero TimeLapse1. Integrated 3D,  intra-oral color and NIRI technology of the 5D Imaging System aids in detection and monitoring of interproximal caries lesions above the gingiva without using harmful radiation1. With one full arch scan, in as little as 60 seconds, the 5D Imaging System provides the practicioner with powerful visualization capabilities.

3D printen is volgens Blatz prima voor studiemodellen, surgical guides, individuele lepels en splints, maar niet nauwkeurig genoeg als het om hoge precisie gaat. Er zijn afwijkingen tot 400 µ gemeten ten opzichte van de STL masterfile.

En tot slot nog over Vita Enamic etsen met HF zuur. Doe dat niet langer dan 60 seconden, want dan verzwakt het materiaal.

Kenneth Melament (tandarts en onderzoeker in Boston) heeft de overleving van 92 grote bruggen op implantaten onderzocht bij 75 patiënten in zijn eigen praktijk. 17,6% van de bruggen was gefactureerd, bij 46,5% was er sprake van ‘substantiële porseleinbreuk’, bij 69,2% was er ‘minor chipping’ (zie dia).  In 90,5% waren er na vijf jaar dus problemen met de bruggen, ook met Zirconzahn.

De al eerder genoemde Bob Winter werkt al twintig jaar met perskeramiek. Hij vindt het een heel voorspelbare techniek: modelleren, persen, inkleuren en glansmassa aanbrengen. Het is ook een geschikte methode voor P/M-bruggen in verband met sterkte (monolithisch keramisch deel), sterker nog dan Zirconia onderstructuren. Bij voorkeur wel metaal overpersen met keramiek, is zijn ervaring.

Winter beschrijft vijf verschillende manieren om labiale veneers op te bakken:

1. monolithisch
2. micro layer 0.3 mm labiaal
3. micro layer 0.5 mm labiaal
4. micro layer 0.5 mm labiaal/+helft incisale vlak
5. micro layer 0.5 mm labiaal en 0.5 mm labio/incisaal overkappend

Manier 1 is het sterkst, 5 het minst sterk. Het esthetisch resultaat is precies andersom: het beste bij 5 en het minste bij 1.

Dezelfde manier van opbakken geldt ook voor monolithische frontkronen:

1. monolithisch
2. laagje 0.5 mm labiaal
3. laagje 0.5 mm labiaal, +helft incisale vlak
4. laagje 0.5 mm labiaal en 0.5 mm labio/incisaal overkappend

Opbakken volgens 1 is het sterkst, 4 is het minst sterk. En esthetisch ook weer andersom.

Konrad Meyenberg (tandarts en onderzoeker in Zurich), die al dertig jaar een reconstructieve praktijk in Zurich heeft, plaatste 100 adhesiefbrugjes en 5.000 implantaten waarvan 250 in het front.

Potentiële nadelen van adhesiefbrugjes noemt hij dat ze technisch moeilijker te plaatsen zijn dan implantaatkronen, het beperkt is tot twee delen, er mechanische beperkingen zijn en dat de intermaxillaire ruimte kritisch is.

Potentiële nadelen van implantaten in de esthetische zone: kan chirurgisch moeilijk zijn, minder kans op verbetering als de esthetiek tegenvalt, minder mogelijkheden voor re-interventie, omringende dentoalveolaire structuren passen zich niet aan, beperkte indicatie bij beperkte horizontale ruimte, systeemafhankelijke mechanische problemen op lange termijn.

Hij gebruikt het concept van de klassieke ‘Ovate Pontic’ techniek (zoals vanaf de jaren zestig toegepast werd bij klassiek kroon- en brugwerk) voor het submucosale deel van een implantaatkroon in de esthetische zone. ‘Het is als een Ovate Pontic die verankerd is op een kleine kronenbasis,’ aldus Meyenberg.

Met foto’s laat hij zien dat je met de Ovate Pontic techniek ook een prachtige dummy aan een adhesiefbrugje kunt creëren. Net zo mooi als bij een conventionele brug. Wel de gips of mucosa flink raderen dan. De gips moet mijns inziens geradeerd worden door de tandarts, tenzij die de dikte van de mucosa doorgeeft aan de tandtechnicus. Met de gips of mucosa kun je een kunststof of composiet element opstellen dat mooi in de geradeerde ‘alveole’ valt en wordt bevestigd in een Essix retainer. Dan volgt het vormen van de Ovate Pontic vanzelf. Zo niet, dan kun je er ook nog voor kiezen om een wond te creëren waar de opgestelde tand in valt. Nadat het mucosale pontic bed gevormd is, kan de adhesiefbrug gemaakt worden. Dan kun je volgens mij het beste een Zirconia brugje maken dat alleen in de esthetisch zone opgebakken is. De Ovate Pontic (het gedeelte wat in de mucosa verdwijnt) moet dan niet opgebakken zijn met keramiek, maar goed gepolijst worden om aanhechting van mucosaweefsel te stimuleren. Vervolgens kun je de adhesiefbrug onder cofferdam cementeren. Op deze manier kun je de mooiste voorzieningen maken.

Anterieure cantilever adhesiefbrugjes (onderzoek Anne van Dalen/Albert Feilzer, NTvT, 2003) hebben het stempel van ‘onbetrouwbaar’. Het tegengestelde is waar, zegt Meyenberg. De restauraties zijn wél betrouwbaar als de preparaties volgens de juiste standaard zijn uitgevoerd (onderzoek Kern, 2005 – long term survival of two-retainer and single retainer all ceramic resin-bonded fixed partial dentures).

Meyenberg geeft als resultaten vanuit zijn praktijk: in 27 jaar 42 metaal/keramiek adhesiefbrugjes geplaatst, waarvan er één is los gekomen. Van de 72 geplaatste adhesiefbrugjes in die periode zijn er drie gefractureerd.

Het nadeel van implantaten (en dus van de kronen die er op gemaakt zijn) is, dat ze zich gedragen als een ankylotisch element. Het groeit niet mee met de dentitie. De groei in het menselijk lichaam gaat eindeloos door. Dus de dentitie verandert in de loop van jaren.

Cantilever adhesiefbrugjes groeien daarentegen mee met de gehele dentitie. Ze blijven dus esthetisch fraaier en zijn ook gemakkelijker te vernieuwen dan implantaatkronen. Bij vernieuwing ligt chirurgie wel voor de hand en is het de vraag of het eindresultaat van de ‘redo’ net zo mooi is als de eerst keer. De plaatsing van een implantaat als fronttandvervanging is mijns inziens een ‘tijdelijke’ oplossing. Na verloop van tijd is het nodig om de kroon te vervangen en wellicht aanvullende chirurgie te doen. Een implantaat is toch een invasieve voorziening en qua positie in ieder geval niet aan te passen. Een anterieur cantilever adhesiefbrugje is veel minder invasief en redelijk gemakkelijk te vervangen als de esthetiek daar om vraagt.

Meyenberg laat een praktisch keramisch ‘handje’ maken aan een vol keramische cantilever adhesiefbrug om de voorziening goed te kunnen plaatsen. Het handje wordt na het cementeren verwijderd.

Als solitaire tandvervanging in het front doet de cantilever adhesiefbrug het beter dan een implantaat met kroon. Zéker als er later complicaties volgen rondom het implantaat (bijvoorbeeld peri-implantitis dat in 10% optreedt binnen tien jaar). Een dentitie verandert in loop van jaren onder andere door groei van het gelaat, gecombineerd met de mesial drift et cetera. Maar het implantaat is ankylotisch en blijft staan waar het geplaatst is.

Een cantilever adhesiefbrug is als solitaire fronttandvervanging een goed alternatief – het is ten opzichte van implantologie technisch minder gecompliceerd te realiseren, voordeliger en een non invasieve behandeling. Ook op de lange duur is een esthetisch blijvend fraai resultaat (groeit mee met de dentitie) mogelijk en is er een hoog overlevingspercentage (95% na 10 jaar). Ik vraag me af hoe zich dat verhoudt tot een implantaat met kroon als het gaat om overlevingspercentage na 10 jaar. In ieder geval is er al kans op peri-implantitis van 10% en gaat er met de kroon ook nogal eens iets mis in die 10 jaar (Irena Sailer, onderzoeken). En niet te vergeten de problematiek van het dunne biotype mucosa bij het gebruik van een implantaat bij solitaire fronttand vervanging en de esthetische consequenties bij het verdwijnen van de buccale botlamel.

Meyenberg pleit er voor om bij het afbreken van een frontelement indien mogelijk geen wortelkanaalbehandeling te doen, maar de radix te laten zitten, occlusaal met glasionomeer af te sluiten en het geheel te overhechten. Dit is bedoeld voor behoud van de vormgeving van de processus en mucosa op die locatie. Daarna zou er een cantilever adhesiefbrugje gemaakt kunnen worden om het diasteem op te vullen.  Bouwers heeft daar onderzoek naar gedaan in 1989 en ontdekte dat de radices die vitaal waren ook vitaal blijven en dat zelfs wortelcement occlusaal van de radix aangetroffen werd. De radices vertoonden geen resorptie, werden niet ankylotisch en de nervus bleef intact bij ‘submerged’ (overhechte) radices.

Solitaire fronttandvervanging

David Garber (tandarts en onderzoeker in Atlanta) was óók al positief over de eenvleugelige Zirconia etsbrugjes in het front. Hij stelt dat in verband met extra weefselverlies een partiële prothese (immediaat) voorafgaand aan implantologie onwenselijk is. Het is dan beter dan om een Essix retainer toe te passen. Die kan de behandelaar vullen met composiet in de tandkleur. Dan is er ook gelegenheid om de ‘Ovate Pontic techniek’ toe te passen met de Essix.

Stefanos Gracis (tandarts en onderzoeker in Milaan) noemt eveneens de cantilever Zirconia adhesiefbruggen als alternatief voorafgaand aan implantologie in het front. Dat kan volgens mij ook, maar dan lijkt een metalen basis me handiger omdat je die los kunt tikken en weer opnieuw vast kunt zetten.

Voor mij is de belangrijkste boodschap van dit symposium voor solitaire fronttandvervanging om zo lang mogelijk te wachten met implanteren. De mens leeft op dit moment met een levensverwachting van rond de tachtig jaar. Voor implantologie geldt dat het met implantaat, omringende weefsels en suprastructuur (de vijf jaar overleving) in het begin erg goed gaat. Maar na één decennium (de tien jaar overleving) zijn de succespercentages wat lager. Bij twintig jaar na implanteren blijkt dat er bij eenderde van de cases problemen zijn. Problemen met het harde of zachte weefsel, met het implantaat (of implantaatonderdelen), met de suprastructuur of met de esthetiek en functie. Na die twintig jaar worden de aantallen met probleemgevallen alleen maar groter en moet vaak chirurgisch wat gedaan worden om het mooier te maken en moet de suprastuctuur worden vernieuwd. Eigenlijk is het resultaat van implantaat en kroon in de anterieure zone in de eerste vijf jaar het beste en mooiste. Na twintig jaar volgt een herbehandeling die vaak veel moeilijker is dan de eerste behandeling en het eindresultaat haalt het qua esthetiek ook niet meer.

De tijdlijn van een implantaat met voorziening kun je op twintig jaar stellen.

Bij iemand tussen 20-35 jaar met een implantaat in de esthetische zone zou in principe nog drie keer  een implantaatcyclus moeten volgen. Een relatief gunstige leeftijd om te implanteren is tussen de 50 en 60 jaar (volgens bovenstaande dia). Tot vijftigjarige leeftijd kun je tijd kopen door (in ieder geval in het front) met éénvleugelige adhesiefbrugjes van Zirconia te werken, voordat er wordt geïmplanteerd.

De tienjaars overleving van de (alumina) éénvleugelige RBFPD’s is 94,4%, laat staan wat Zirconia doet.

Losse notities

Tot slot nog enkele losse notities naar aanleiding van het symposium:

• Lithium Disilicaat: onderzoek naar kronen gemaakt van e.max Press opgebakken met e.max Ceram (2013 Edelhoff) vijfjaars overleving 97,4%, achtjaars overleving 94,8%. Tussen conventioneel en adhesief cementeren is er geen verschil in complicaties.
• Kroonbehandeling: how to bond Zirconia (Marcus Blatz, 2016) door middel van het APC- concept (Airborne-particle abrasion, Primer applied to zirconia, Composite) dual or self cure).
• Airborne – particle abrasion 50 micron aluminium oxide – 2 bar – 10 mm straalafstand tot het kroonoppervlak – in een circulair patroon – 5 tot 10 seconden. Preparatiebehandeling: schoonstralen met 50 my aluminiumoxyde.
• Gepolijst keramiek geeft minder schade aan antagonist dan in de oven geglansd keramiek (Jagger Harrison, 1994).
• Markus Blatz komt met een mooi boek Science and Art of Dental Ceramics’ , een update van een boek dat oorspronkelijk is geschreven door John Mclean.
• Er is nog niet veel klinisch onderzoek naar Vita Enamic beschikbaar. Irena Sailer is wel actief op dit gebied.

Paul Goedegebuure