NSOI – Implantologie de Bovenbouw 20 oktober 2019

Locatie Van der Valk hotel te Veenendaal.

Geschreven door een medewerker van Goedegebuure tandtechniek.

Sprekers voor deze dag zijn:

Ronnie Goené

Implantoloog NVOI

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie,

Amsterdam UMC & Tendens tandartsen Amsterdam

Prof. dr. Henny Meijer

Hoogleraar Implantologie en Prothetische Tandheelkunde,

UMG Groningen

Alwin Van Daelen

Restauratief tandarts NVVRT

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie,

Amsterdam UMC & Tendens tandartsen Amsterdam

Verslag medewerker 1

Het programma opent met een theoriedeel, gevolgd door een praktijkdeel.

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

• Het implantaat als basis
• Afdrukken en tijdelijke voorzieningen
• Abutmens: materiaal en ontwerp
• Kronen op implantaten in de zijdelingse delen en in het front
• Verschroeven of cementeren
• Occlusie en articulatie
• Communicatie met het lab
• Periodieke (na) zorg
• Hands-on training prothetiek met verschillende merken
• Nieuwe ontwikkelingen

Het implantaat als basis.

De heer Goené begint zijn verhaal alsof we net pauze hebben gehad. Direct opletten dus.

De eerste keuze voor het plaatsen van implantaten is het herstellen van functie en esthetiek. Als dit nauwkeurig gebeurt dan beperken ze de schade tot één gebied en zal het uiteindelijke resultaat een natuurgetrouw uiterlijk krijgen. In het verleden was dit anders waardoor het buurelement beschadigd raakte. De biologische prijs hoeft nu niet meer betaald te worden.

Het plaatsen van een implantaat gebeurt tegenwoordig in 1 fase. Vroeger waren dat 2 fases wat voor de patiënt veel ingrijpender was. De snelheid waarmee een implantaat vastgroeit in het bot is wel afhankelijk van een aantal factoren. Om te beginnen moet er gezonde mondhygiëne zijn. Plak-index 2 is heel vies dus in dat geval kan er niet gestart worden met het implanteren.

Rokers hebben daarbij een hogere kans op parodontitis. Bij een pocket meting dieper dan 10 mm niet implanteren.

Ga niet onder de 20 jaar implanteren, dit omdat de onderkaak nog blijft groeien. Maak de uitleg van de ingreep niet te ingewikkeld en hou de spreektaal simpel zodat de patiënt begrijpt wat er gaat gebeuren. Na de ingreep geen oplosbare hechtingen gebruiken want dan komt de patiënt niet terug voor de wondcontrole.

Na de verwijdering van een tand of kies, zal de kaak op deze plaats gaan slinken. Dit proces (resorptie) zal de eerste maanden na het trekken snel kunnen verlopen, waarna de snelheid over het algemeen na ongeveer een jaar zal afnemen. De mate waarin het kaakbot na het trekken zal slinken, is moeilijk te voorspellen en verschilt per persoon. Bij de resorptie die na verlies van een element optreedt, verandert de kaakwal. De cortex van het bot resorbeert vanuit de beenvlieskant door activiteit van osteoclasten (periostale resorptie). Tegelijkertijd zullen de osteoblasten aan de binnenzijde van de cortex, spongieus bot omzetten in corticaal bot (endostale depositie), zodat er geen gat in de cortex van de kaakwal ontstaat. Het bot resorbeert in horizontale en in verticale richting, oftewel de kaakwal wordt smaller en langer.

Botherstel.

Mocht de kaakwal in de breedte en of hoogte tekort komen om hieraan te voldoen, dan zal een bothersteloperatie (guided bone regeneration of geleide botregeneratie) uitgevoerd kunnen worden. Hierdoor kan het geresorbeerde deel van het bot opnieuw worden hersteld. Deze operatie kan in sommige gevallen tegelijkertijd met het plaatsen van het implantaat worden uitgevoerd en in sommige gevallen zal worden gewacht met implanteren totdat het bot is aangegroeid.

Er wordt een film gestart waarin we te zien krijgen hoe de implantoloog botopbouw rond het implantaat maakt d.m.v. een membraan.

Het membraan lijkt op een papieren velletje, wat over het botsubstituut heen wordt gelegd en het bevindt zich na het hechten tussen het tandvlees en het nieuw te vormen bot. De cellen in het tandvlees die bindweefsel kunnen produceren helen namelijk veel sneller dan de botproducerende cellen. Het membraan beschermt de ruimte waar het nieuwe bot zou moeten ontstaan tegen veel sneller groeiend bindweefsel en geeft de botvormende cellen de tijd om (jonge) botstructuur aan te leggen. Het gebruik van het membraan heeft tot doel de labiale botwand te verbreden.

Tijdens dit deel van  de presentatie stopt de beamer, gaat het scherm omhoog en de gordijnen gaan open. Na wat opstart problemen gaan we verder waarna na ongeveer 2 minuten hetzelfde gebeurt. Achteraf blijkt dat het brandalarm in de keuken afgaat  en dit bij het brandbeveiligingssysteem hoort. Hahaha.

Tijdelijke voorziening na chirurgie

Nadat de kaakwal voldoende is hersteld kan er geïmplanteerd worden. Probeer restauratief te denken en gebruik zo nodig mallen. Dat is ook handig in de non-esthetische zone. Het malletje wordt ook gebruikt om te kunnen zien wat de positie van de buurelementen is.  Soms wordt er een Essix retainer gemaakt om een tijdelijke kroon te kunnen maken. De behandelaar heeft in dit geval een duplicaat van het te trekken element en kan met bijvoorbeeld composiet een element nabootsen.

Andere voorzieningen kunnen zijn Partiële plaatprothese, een orthodontie retentieplaat met tijdelijke dummy die in het “gat” wordt geplaatst en op zijn plek blijft zitten door de brackets.  Glasvezelversterking ( tijdelijke composiet brug  met 1 vleugel i.p.v. van 2. ( heel onhandig wordt er gezegd)

Het orthodontisch retentieplaatje is voor mij nieuw en heb ik nog nooit eerder gezien. Het zag er wel grappig uit. Ik hoop dan ook dat ik dit goed heb verwoord.

Het volgende praatje gaat over implantaat gedragen kronen in de zijdelingsedelen. Hij legt de nadruk op het verzamelen van informatie die bedoeld is voor de technicus. Maak een duidelijke techniek bon en vermeld daarbij alle informatie over afdrukstiften, schroevendraaiers en afdruklepels. Bel anders met het lab om verwarring te voorkomen. Terugrapportage is belangrijk.

Weet ook wat de bovenkant of wat de onderkant van een implantaat is. Er zijn ongeveer 125 afdrukstiften op de markt.

Bij implantaten in het front geen titanium opbouw gebruiken. Dit komt omdat de huid onder het implantaat doorschijnt. Gebruik hiervoor een Zirconia opbouw. Zirconia kap wordt CADCAM vervaardigd en is bijna altijd goed te plaatsen. Hou je aan het aantal slagen van de schroevendraaier waarmee de kroon wordt geplaatst. De meeste problemen komen van porseleinen kronen.

Waarom wordt niet verteld…..

Heel snel gaat het verhaal verder, en gaat het over het elimineren van storende factoren zoals mislukte  endo’s herstellen, gezonde gingiva met parodontium.  Laat melkelementen zo lang mogelijk zitten. Uit een praktijkvoorbeeld heeft de heer Goené een man van 70 jaar die nog melkelementen heeft. (OOOOOOOOOOOOO!)

Niet te redden elementen extraheren.

Voordat ik er achter kom zitten we al in het volgende onderwerp, tijdelijke kroon waardoor we veder gaan met de definitieve kroon.

Dit deel wordt als een stappenplan uitgelegd waarbij er wat foto’s voorbij komen wat voor iedereen wel duidelijk is.

Implanteren  ( Het implantaat is altijd zichtbaar, tijdelijke verschroefde kroon)

Sulcus ontwikkeling. Zo mooi mogelijk maken.

Approximaal:     anatomisch                       Stuur contactpunt           stuur papil

Buccaal:              niet anatomisch               onder contour                  soft-tissue stimuleren

De tijdelijk geplaatste kroon doet niet mee met occlusie en articulatie. Deze kroon wordt ook lager geplaatst dan de rest van de elementen zodat er geen druk kan ontstaan. Het Zirconia sluit mooi aan op de gingiva , de kroon sluit weer aan op de kroon zonder dat je een overgang ziet. Eerst wordt de individuele onderkant geplaatst. De kroon wordt buiten de mond gecementeerd en dan verschroefd.

In dit geval is er een gat door de kroon geboord waar het schroefdraad doorheen kan gaan.  Er zijn nieuwe ontwikkelingen over schroevendraaiers die onder een bepaalde hoek kunnen worden gebruikt hierdoor kan voorkomen worden dat er precies op de snijrand een gat kan ontstaan. Zodra de schroef vast is gezet vult men het gat op met composiet.

In 1991 werd alles nog verschroefd en na 1 jaar maakte de tandarts alles los om de constructie te reinigen. Hierbij controleerde de tandarts het parodontium en concludeerde dat er niet of nauwelijks schade was ontstaan. Bij grote constructies is nazorg van groot belang benadrukt de spreker.

De heer Meijer loopt halverwege het verhaal van de heer van Daelen naar voren en neemt ons mee terug naar de schoolbanken om te kijken en aan te horen hoe het ook alweer zat met de reactie van de peri-implantaire weke weefsels. Kan je tijdens de nazorg zonder na te denken sonderen???? En hoe zit het implantaat vast aan het bindweefsel????

Kijk, nu kan ik weer wat leuks opschrijven omdat ik daar wel wat informatie over thuis heb liggen en toevallig ligt dit verhaal nog vers in mijn geheugen. Ja dat doet het nog, met een beetje tekst van school. Hahahaha

Reacties van peri-Implantaire weke weefsels:

Zodra het implantaat een permucosale  doorgang krijgt of er een abutment wordt geplaatst, wordt langs de hals een peri-implantaire mucosa gevormd. Deze mucosa bestaat uit een zone van bindweefsel, met daarboven een zone van niet-verhoornd (aanhechtings) epiteel.  Mucosa is daardoor beter geschikt voor implantaten dan huid. Bij percutaan ( = door de huid) implanteren ziet men vaak ontstekingen als gevolg van hoornvorming in de sulcus langs het implantaat. Hetzelfde ziet men bij orale implantaten die door aangebrachte huidplastieken heen steken. Het epitheel dat zich rond een implantaat vormt, is vergelijkbaar met dat rond een natuurlijk gebitselement. Er is echter geen aanhechting van bindweefselvezels aan het implantaat.

Hoewel het biologisch gezien mogelijk is, lukt dat niet in de praktijk. In vergelijking met een natuurlijk gebitselement zijn er relatief meer collagene vezels en minder cellen. De collagene vezels kunnen zich wel vasthechten aan het onderliggende bot ( vast gingiva). Klinisch merkt men minder weerstand bij het sonderen langs de implantaathals en ook dat men dieper kan sonderen door de afwezigheid van de bindweefsel aanhechting.

De Biologische breedte;

Bij implantaten is er – net als bij natuurlijke gebitselementen sprake van een zekere vaste biologische zone van zacht weefsel boven het bot. Deze zone volgt het botniveau. Met de biologische breedte wordt de optelsom bedoeld van de lengte van de bindweefselaanhechting, de lengte van het aanhechtingsepitheel en de sulcusdiepte. Het weefsel bestaat uit een 1,5 mm lange zone van bindweefsel langs de nek van het implantaat, gevolgd door een 1,5 tot 2 mm lange zone van epitheel. Het epitheel loopt altijd door tot aan de overgang tussen abutment en implantaat. De verticale dimensie is in totaal 3-4 mm lang en is bij implantaten 1-2 mm langer dan bij de tand.

Het probleem bij implantaten is dat de biologische breedte gemakkelijk naar apicaal kan verplaatsen. Er zijn diverse factoren die de instabiliteit daarvan bepalen, zoals de verticale en horizontale positie van het implantaat, de vorm van het implantaat, de aard van het oppervlak (glad of ruw), de vorm van het oorspronkelijke alveolaire bot (vlak of een intacte alveole), de afstand tussen de implantaten, de vorm van het abutment, het reeds verwijderen van het abutment en de hoogte en kwaliteit van de sub-gingivale abutmentaansluiting.

Veel implantaatsystemen hebben een glad nekgedeelte dat axiaal georiënteerd is. Uit onderzoek blijkt dat na de abutmentfase langs dit gladde verticale nekgedeelte botverlies optreedt. Het botcontact begint pas in het schuin georiënteerde of verruwde oppervlak, vaak 1 of 2 mm lager. Daardoor wordt de biologische breedte langer en zal het zich, na plaatsen van het abutment en de kroon, naar apicaal verplaatsen en dan stabiliseren.

In de loop van de jaren blijkt dat er toch schade ontstaat door het sonderen waardoor een implantaat toch verloren kan gaan, hiervoor is een nieuw product (en dit is de aanloop naar het volgende onderwerp, nieuwe ontwikkelingen, tips en tricks). Dit verloren gaan heeft niet alleen te maken met sonderen maar ook met flossen en het gebruik maken van ragers. Niet alleen het flosdraad is verbeterd maar ook de sonde.

Nieuw op de markt is de gestandaardiseerde kunststof druksonde. Dit is een apparaat dat knikt zodra er te veel druk wordt uitgeoefend op de sonde die schade kan aanrichten. Het apparaat is aangesloten op de stoel en wordt gekoeld met water en een speciaal spoelmiddel. Dit middel zorgt voor een goede reiniging en de resultaten van een gezonde mucosa met gezonde gingiva dan wel parodontium waardoor het verkrijgen van goed resultaat haalbaar is. Natuurlijk blijft nazorg het allerbelangrijkste.

Hierbij komt er een einde aan het theoretische gedeelte. We gaan naar het avondeten. Ik ben benieuwd wat we krijgen en zeker omdat vanmiddag het brandalarm is afgegaan. Natuurlijk heb ik geen zorgen want ik heb nog nooit slecht gegeten bij  Van der Valk Hotel.

Het praktijk gedeelte is eigenlijk een gevecht tussen 4 leveranciers die hun product willen verkopen. Er zijn 4 leveranciers en die krijgen 20 minuten de tijd om hun product te verkopen. Ik neem wat brochures aan en geef deze door aan mijn leidinggevende. We naderen de 21.00 uur, de dag zit er op. We vullen wat evaluatieformulieren in en gaan naar huis. Aan deze informele dag komt abrupt een eind. Dit is één van de leukste één-daagse cursussen ik die tot nu toe heb gehad. Dit komt door het tempo van spreken en de afwisseling van sprekers. Iedere spreker kreeg 15 minuten voor een onderdeel.

Ik heb geprobeerd een dagdeel te omschrijven zoals ik het heb beleefd. Daarbij heb ik aantekeningen gemaakt en gebruik gemaakt van bronmeldingen. Deze opdracht is één van de moeilijkste opdrachten die ik heb gekregen. Het verhaal schiet van links naar rechts, vooruit en achteruit. Dit moet ik proberen om chronologisch op te schrijven. Opletten, schrijven en het tempo van les geven was hoog. Ik hoop dat ik aan je verwachtingen heb voldaan. Zelf heb ik een leuke dag gehad en in de toekomst wil ik mij blijven ontwikkelen. Maar nu eerst de cursus ondersteuning opstellen en frame afwerken. Ook daar heb ik mijn handen vol aan.

Verslag medewerker 2

Titanium is het meest biocompatibel materiaal. Hier groeit het bot het best tegenaan. (osseointegratie na 6 tot 8 weken) Wel blijft het belangrijk dat het implantaatoppervlak zoveel mogelijk ‘bone to implant’ contact heeft. Vanwege innovatie betreft het implantaatoppervlak kunnen implantaten steeds kleiner worden en is er dus minder bothoogte nodig onder de sinus maxillaris en/of boven de nervus mandibularis. (implantaten van 5mm zijn de ondergrens)

De succesratio van het slagen van de implantologie ligt momenteel op ongeveer 95%

Platform switching; Het healing abutment is kleiner dan het implantaat platform. Dit zorgt voor minder botverlies en het beter op zijn plek blijven van de mucosa. Dit is bij toeval ontdekt in de jaren 80.

Materiaalkeuze abutment, Zirconia of titanium?
Titanium abutment is sterk, maar grijs van kleur en bij een dunne mucosa is er de kans dat het doorschijnt. Titanium is 1^e keuze wanneer het een kroon op implantaat betreft in de zijdelingse delen.
In de frontregio,  de esthetische zone is een (kwetsbaarder) zirconia abutment eerste keus vanwege de witte (wortelkleurige)kleur.

Wanneer kronen in het front geplaatst worden is het vanuit esthetisch oogpunt prettig om een tijdelijke kroon te plaatsen, maar niet alleen esthetiek speelt een rol; de tijdelijke kroon zorgt voor ondersteuning van de papillen, de labiale zijde dient dan niet anatomisch gevormd te zijn maar met een ondercontour om het soft tissue te stimuleren.

Emergence profile, het contour van het abutment, gezien vanaf het implantaat platform tot de ginigiva.

Kroon op implantaat, Wanneer is verschroeven en wanneer Is cementeren de beste keuze?

Omdat bij een individueel abutment de rand net onder de gingiva ligt is cement wat achter blijft moeilijk te voelen en dus te verwijderen. (Buccaal en pallatinaal is op een röntgenfoto achtergebleven cement niet te constateren)
Achtergebleven cement veroorzaakt peri-cementitis.
Als barrière kan een retractiedraadje gebruikt worden, zo kan er geen cement in de sulcus terechtkomen.

Situaties waar het cement moeizamer verwijderd kan worden kunnen reden zijn om voor een verschroefde kroon te kiezen. Een verschroefde kroon heeft wel als nadeel dat het schroefgat (wat dichtgemaakt wordt met composiet) vooral kronen met een kleinere diameter behoorlijk verzwakt.
Dit en wanneer het schroefgat labiaal of incisaal uit zou komen is dit weer een reden om voor een gecementeerde kroon te kiezen.

Verslag medewerker 3

Cursus onderwerp:
De cursus de bovenbouw richt zich op tandartsen die graag kronen op implantaten willen plaatsen.
Tandartsen die niet zelf implanteren maar wel zelf de kronen willen plaatsen.
Het was een mix van theorie en praktijk. Het theoretische gedeelte werd verzorgt door de 3 docenten die afwisselend verschillende onderwerpen behandelde. Het praktische gedeelte was op het eind van de cursus en dit werd gedaan door 4 verschillende implantaat merken die inzicht gaven in de producten die zij leveren en de mogelijkheden daarvan.

Kort verslag:

Osseointegratie
Osseointegratie is het ingroeien van het implantaat in het bot met daarbij geen tussengroei van fibromateus weefsel (direct contact met het bot). Om te voorkomen dat er teveel ruimte ontstaat (beschadiging van botweefsel) tussen bot en implantaat moet het implantaat rustig in de alveolus gedraaid worden.

Titanium implantaten
Branemark heeft ontdekt dat titanium biocompatibel is. In de loop der jaren zijn de titanium implantaten steeds beter geworden. Onder andere door coating die toegevoegd wordt aan de oppervlakte van het materiaal. Titanium is bio-inert, uitstekende cohesie van weefsel en de titaanoxide huid, bij lichaamstemperatuur diffusere de biomoleculen in de tintaanoxide huid waardoor op den duur een chemische binding ontstaat en door hoge treksterkte van titaan kan men korte implantaten maken. Zie volgende onderwerp.

Korte implantaten
Door de kwaliteit van de implantaat materialen kunnen er tegenwoordig kortere implantaten gebruikt worden. Het grote voordeel hiervan is dat er minder bot nodig is om een implantaat te plaatsen.

Risicofactoren
Mondhygiene, roken, periodontitis, parafuncties en onrealistisch verwachtingen.
Daarbij moet een meisje de leeftijd van 18 bereikt hebben voor een implantaat en een jongen de leeftijd van 20. Dit vanwege eventuele groei.

Platform-switching
Bij platform-switching zit er een verschil tussen de diameter van het implantaat en de diameter van het abutment. Uit onderzoek is gebleken dat het bot rondom het implantaat beter behouden blijft.
Bij bonelevel implantaten groeit het bot soms zelfs nog iets over de rand van het implantaat.
Dit kan pijnlijk zijn bij het plaatsen van de supra-structuur maar zorgt er wel voor dat het implantaat goed op zijn plaats blijft.

Peri-implantitis
Peri-implantitis wordt een steeds belangrijkere factor voor het verliezen van implantaten.
Het ontstekingsvrij maken van het parodontium voordat de implantaten worden geplaatst is een vereiste stap in het implantologieprotocol.
Belangrijke kenmerken van peri-implantitis zijn: verticaal en/of angulair botverlies rond het implantaat, toename van de sondeerdiepte, bloeding na sonderen, pusformatie, roodheid en zwelling van de peri-implantaire mucosa, pijn en eventuele mobiliteit.

Malpositioning
Malpositioning houdt in dat het implantaat op de verkeerde plaats ligt. Het kan zijn dat het implantaat niet in het midden van het kaakbot ligt. Hierdoor kan het zijn dat het implantaat bloot komt te liggen.

Botaugmentatie
Botaugmentatie ofwel botopbouw houd in dat er voldoende bot gemaakt wordt om een implantaat te kunnen plaatsen. Na extracie kan het bot tot 50% in een klappen. Om het verloren bot weer terug te krijgen kan dit met botresidu. Er zijn 4 verschillende manieren om bot op te bouwen. Dit kan met lichaamseigen bot (autoloog), bot van een donor (alloloog), bot van dierlijke oorsprong (xenoloog) en synthetisch gemaakt materiaal (alloplast)

Membraam
Een membraan wordt over het aangemaakte bot geplaatst ter bescherming. Een membraan lost na enige tijd vanzelf op.

Approximale, palatinale/linguale vormgeving
Bij het maken van implantaat kronen werd aangeraden om approximaal, palatinaal en linguaal het abutment materiaal  (titanium/zirkoniumdioxide) hoger te leggen dan de mucosa. Dit omdat de hechtingswaarde en de weefsel vriendelijkheid hoger is dan dat van opbakkeramiek.
Dit doen wij gelukkig al op het lab dus was een mooie bevestiging van onze werkwijze.

Mijn mening over de cursus
Ik heb de cursus als zeer prettig ervaren. Dit kwam voornamelijk omdat de 3 sprekers elkaar vlot afwisselde met verschillende onderwerpen. Dit houdt je scherp. Er was veel ruimte voor vragen en zo krijg je ook mee wat er in het werkveld speelt. Hier kan je zeker als tandtechnicus je voordeel aan behalen. Het praktische gedeelte van de 4 implantaatfirma voegde voor mij niet veel toe. Het paste goed in het beeld van de cursus en sloot daar goed op aan. Daarnaast waren er veel tandartsen waarvoor dit wel nuttig was.